ANKIETA REJESTRACYJNA
(Реєстраційна анкета)

Ankietę należy wypełnić w języku polskim lub ukraińskim, każda osoba wypełnia ankietę na oddzielnym druku.
(Анкета заповнюється польською або українською мовою, кожна особа заповнює анкету на окремому бланку.)

DANE OSOBOWE OSOBY ZNAJDUJĄCEJ SIĘ NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI:
(Персональні дані особи, яка знаходиться в ґміні маків-подгалянський)

NAZWISKO  (Прізвище) ………………………………………………………………………………………………………….……….…

IMIĘ (Ім’я) ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………

DATA URODZENIA (Дата народження) ..……………………………………………………..………………………………..……

NR PASZPORTU LUB  INNE POSIADANE DOKUMENTY NP. AKT URODZENIA DZIECKA, ITP. (Номер паспорта або інші документи, напр. Свідоцтво про народження…) 

…………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………….…

DATA PRZEKROCZENIA GRANICY (Дата перетину кордону) ……………………………………………………………...

ADRES MIEJSCA POBYTU W POLSCE (Адреса місця проживання у Польщі) ……………..…………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

NR TELEFONU (Номер телефону) ……………………………………………………………………….……………………………..

DANE OPIEKUNA W POLSCE (Дані опікуна у Польщі):

IMIĘ I NAZWISKO (Ім’я та прізвище) ……………………………………………………………..……………………………….

ADRES (Адреса) ………………………………………………………………………………………….……………………………….…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

TELEFON KONTAKTOWY (Контактний номер телефону) …………………………………………………………….…..

…………………………………………….
PODPIS (Підпис)