Maków Podhalański, dnia ….....................................

							Urząd Miejski w Makowie Podhalańskim
							ul Szpitalna 3
							34-220 Maków Podhalański

Wniosek

	Prosimy o wydanie zaświadczenia o stanie majątkowym celem przedłożenia

w......................................................... w sprawie:..................................................................

….........................................................
imię i nazwisko

….........................................................
adres
PESEL….............................................
….................................................................
									    podpis wnioskodawcy
….........................................................
imię i nazwisko

….........................................................
adres
PESEL….............................................
….................................................................
									    podpis wnioskodawcy

   KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuje, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Makowa Podhalańskiego z siedzibą przy ul. Szpitalna 3 34-220 Maków Podhalański.
2.	Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych – Jarosława Myślaka, z którym można kontaktować się pod adresem poczty elektronicznej iod@makow-podhalanski.pl   lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3.	Pani/Pana/ dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu przyjęcia wniosku/ o stanie majątkowym – podstawa prawna Ordynacja Podatkowa / Dz.U.2021 poz 1540/ art 168, oraz art 306a do 306m/
4.	Zakres danych jest niezbędny do wydania wnioskowanego dokumentu urzędowego.
5.	Dane nbędą udostępniane innym odbiorcom na podstawie przepisów prawa
6.	Dane będą przechowywane przez okres 3 lat w siedzibie Urzędu Miejskiego w Makowie Podhalańskim, a następnie zgodnie z rzeczowym wykazem akt i przepisami o archiwizacji.
7.	Posiada Pani/Pan prawo do:
7.1.	żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
7.2.	wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,
7.3.	przenoszenia danych,
7.4.	wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych

8.	Podanie danych osobowych jest obowiązkowe w sytuacji, gdy przesłankę stanowi przepis prawa powszechnie obowiązującego. Konsekwencją niepodania danych może być uniemożliwienie podjęcia czynności urzędowych.
9.	Przekazane dane nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

   Maków Podhalański, dnia …………………..	               ………............................         ………..........................................
                                                                                                      (czytelny podpis)                               (czytelny podpis)
kontakt telefoniczny: …............................................