Załącznik nr 1 do Regulaminu
........................................................
        (miejscowość)                                               (data)

BURMISTRZ MAKOWA PODHALAŃSKIEGO
UL. SZPITALNA 3
34-220 MAKÓW PODHALAŃSKI

DEKLARACJA 
w sprawie udziału w „Planie Gospodarki Niskoemisyjnej Gminy Maków Podhalański 2015 - 2020 z horyzontem długoterminowym do 2030 roku”

I. Dane wnioskodawcy:
1.	Nazwisko i Imię: ………………………………………………………………..…………..
2.	Adres zamieszkania:…………………...……………………………………………………
3.	Numer telefonu*:…………………………………………………………………………...
4.	Tytuł prawny do nieruchomości:
1)	własność/współwłasność,
2)	najem,
3)	inne (określić jakie)……………………………………………………………………….
II. Adres budynku mieszkalnego, w którym planowana jest zmiana systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na proekologiczne
Miejscowość…………………………………………………………………………..…………
ulica…………………………………nr domu……………….… nr mieszkania……………….         
III. Charakterystyka zmiany systemu ogrzewania na proekologiczne
1.	Obecne źródło ciepła planowane do trwałej likwidacji (zaznaczyć poprzez postawienie znaku „X”)
	Stare źródło ciepła	Ilość [szt.]	Moc [kW]	
•		kocioł opalany węglem			
•		piece kaflowe 			
•		kominek na drewno			
•		Inne: 			

2.	Rodzaj planowanego do zainstalowania nowego źródła ogrzewania (zaznaczyć poprzez postawienie znaku „X”)

	Nowe źródło ciepła	Szacunkowa moc [kW]	
•		kocioł gazowy kondensacyjny		
•		kocioł  olejowy  		
•		kocioł na biomasę		
•		system ogrzewania elektrycznego 		
•		pompa ciepła powietrzna		
•		pompy ciepła odbierające ciepło z gruntu lub wody		
•		węzeł cieplny		

3.	Rok, w którym planowane jest przeprowadzenie wymiany:……………..…………………………
					
Oświadczam, iż znam treść Regulaminu określającego zasady udzielania osobom fizycznym dotacji celowej                         z budżetu Gminy na realizację zadań inwestycyjnych w ramach „Planu Gospodarki Niskoemisyjnej Gminy Maków Podhalański 2015 – 2020 z horyzontem długoterminowym do 2030 roku” polegających na zmianie systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na ogrzewanie proekologiczne w budynkach mieszkalnych w Gminie Maków Podhalański.

Ponadto oświadczam, że:
1)	Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną RODO; 
2)	Nie posiadam w budynku mieszkalnym, w którym planowana jest wymiana systemu ogrzewania innego nieekologicznego źródła służącego do centralnego ogrzewania budynku. 
3)	Wnioskowana przeze mnie dotacja nie jest objęta przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.
4)	Nie otrzymałem nigdy/otrzymałem** wcześniej dofinansowania na zmianę systemu ogrzewania na proekologiczny w ramach innej dotacji udzielonej przez Gminę Maków Podhalański.
5)	W przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzielenie dotacji, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Burmistrza Makowa Podhalańskiego.

*        dane nieobowiązkowe
**      właściwe zaznaczyć

					(Data i podpis Inwestora)……………………………………….

Klauzula programu niska emisja
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych Dz. Urz. UE L 119, s. 1, dalej RODO) realizując program ograniczania niskiej emisji informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Makowa Podhalańskiego, z siedzibą 34-220 Maków Podhalański ul. Kościuszki 3, tel. 33 874 97 00.
2.	Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem poczty elektronicznej iod@makow-podhalanski.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3.	Dane będą przetwarzanie w celu przygotowania i udzielenia dotacji na ogrzewanie proekologiczne przyznanej na podstawie umowy o zawarcie, której wystąpiono we wniosku zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) RODO, jak również w związku z obowiązkiem administratora z art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w celu dochodzenia lub obrony przed ewentualnymi roszczeniami.
4.	Podstawą prawną są przepisy ustawy z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji i uchwały nr VI.60.2019 Rady Miejskiej w Makowie Podhalańskim z dnia 17 kwietnia 2019r. w sprawie ustalenia regulaminu określającego zasady udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy na realizację zadań inwestycyjnych w ramach „Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Maków Podhalański 2015-2020 z horyzontem długoterminowym do 2030 roku” polegających na zmianę systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na ogrzewanie proekologiczne
5.	Dane nie będą przekazywane do państw trzecich. Będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie prawa. Mogą być również powierzane podmiotom zapewniającym obsługę administracyjno-gospodarczą, usług z zakresu informatyki, obsługi prawnej.
6.	Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przechowywane 10 lat, a później przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
7.	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz przenoszenia,
•	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie.
8.	Podanie danych osobowych jest wymogiem niezbędnym do przygotowania i podpisania umowy.
9.	Dane nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10.	Więcej informacji można uzyskać bezpośrednio w siedzibie urzędu.